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  • 現在のご職業(差し支えのない範囲で結構です)
  • どのような症状か
  • その症状は、いつ頃からか
  • その症状に対して、何か治療は施しているのか。(しているのであれば、どのような内容でどれくらいの期間しているのか)
  • 当サロンをどのようにして知ったのか(例えば、ご紹介者名・Facebookで知った、など)

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